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Das chronische Schmerzsyndrom

Zwischen „objektiv“ diagnostizierbaren Befunden und „sub­jektiver“ Schmerzempfindung gibt es oft nur einen losen Zusammenhang. Das erweist sich immer wieder in der klinischen Praxis, wird zunehmend auch in der wis­senschaftlichen Literatur beschrieben. Psychologische Ver­arbeitungsprozesse spielen für den Grad der Beein­trächtigung durch Schmerz eine entscheidende Rolle. Entsprechend hat sich in der Therapie chronischer Schmerz­zustände das Behandlungsziel dahingehend ver­ändert, dass die Minderung der Schmerzempfindung zu­gun­sten der Minderung der Beeinträchtigungen in den Hin­ter­grund tritt.

Somatoforme Schmerzsyndrome sind häufig das präsentierte Symptom emotionaler Konflikte und psychosozialer Probleme, die als solche von den Patienten nicht an­ge­mes­sen wahrgenommen oder erlebt werden; „die inad­äquate Fokussierung auf körperliche Symptome dient der Verleugnung psychosozialer Probleme“ (Bass & Benjamin 1993). Mit dem Schmerz assoziiert ist eine intensive Suche nach somatischen Erklärungsmodellen, medizinischer Be­treu­ung und persönlicher Zuwendung innerhalb der Arzt-Patient-Beziehung.
Es ist bei diesem komplexen Krankheitsbild deshalb uner­lässlich, seine „Bedeutung“ als Kommunikationsmittel auch im familiären Kontext zu hinterfragen und die thera­­peutische Perspektive stärker auf die Funktion des Symp­toms als auf seine Ursache zu legen.

Diagnose

Eine anhaltende (chronische) somatoforme Schmerzstörung liegt nach ICD 10 (F 45.4) vor, wenn ein Patient

  • über mindestens sechs Monate andauernde schwere und quälende Schmerzen klagt,
  • nach adäquat durchgeführten somatischen Untersuchun­gen kein Befund ausreichend vorliegt,
  • emotionale und psychosoziale Belastungsfaktoren als ursächlich angesehen werden müssen,
  • ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Be­ginn der Schmerzsymptomatik und einer psychosozi­alen Belastungssituation, einem kritischen Lebensereignis oder einer inneren Konfliktsituation nachweisbar ist.

Somatoforme Schmerzpatienten beschreiben die Lokalisa­tion ihrer Schmerzen eher vage als genau, versehen diese eher mit affektiven als sensorischen Adjektiven und benennen typischerweise keine Unterschiede in der Schmerzintensität in Abhängigkeit vom Tagesverlauf und anderen be- oder entlastenden Faktoren. Keine somato­forme Schmerzstörung liegt vor bei Schmerzen aufgrund bekannter physiologischer Mechanismen, Schmerzen auf­grund psychophysiologischer Mechanismen und psychia­trischer Komorbidität.

Der Beginn der Schmerzsymptomatik liegt typischerweise vor dem 35. Lebensjahr, Frauen sind doppelt bis dreimal häufiger als Männer betroffen. Die Prävalenz wird je nach Diagnosekriterien und Stichprobe mit bis zu 40% der Allge­meinpatienten angegeben.

Therapie

Der Nachweis einer somatoformen Schmerzstörung ist nur im Rahmen einer engen interdisziplinären Kooperation möglich. Grundlage ist ein bio-psycho-soziales Schmerzverständnis aller Beteiligten, bei dem nicht vorschnell fachspezifische (Zufalls-) Befunde und Normvarianten dem Patienten als ursächlich relevant vermittelt werden.

Das Team der Rehaklinik Kandertal, Fachklinik für Familien­rehabilitation, hat in den vergangenen Jahren im Zuge der Arbeit in der Fachklinik Glotterbad viele Erfahrungen in der systemisch orientierten Behandlung von (Teil-) Familien gesammelt. Sehr häufig steht dabei das Symptom Schmerz im Vordergrund. Der systemische Zugang zum Verständnis und damit verbunden neue Möglichkeiten seiner Veränderung haben sich sehr bewährt.

Das Erstgespräch dient in erster Linie zur Anbahnung einer tragfähigen Arzt/Therapeuten-Patient-Beziehung. Im Vorfeld haben die Patienten häufige Arztwechsel erlebt. Das Verhalten vieler Ärzte spielt bei der Chronifizierung von Schmerzzuständen leider eine nicht unerhebliche Rolle.

Bei der Schmerztherapie müssen die bisher erhobenen Be­funde vorliegen, um organische Ursachen auszuschlie­ßen. Gegebenenfalls muss die Differentialdiagnostik er­gänzt werden. Dem Patienten sollte die Bedeutung psy­cho­somatischer Zusammenhänge bei jedweder Form chroni­scher Schmerzzustände als selbstverständlich dar­gelegt werden.

Wichtigstes diagnostisches Verfahren ist die biographische Anamnese. Nach Egle u. a. (1998) haben biographische Belastungsfaktoren eine Sensitivität und Spezifität von bis zu 90% in Abgrenzung zu organisch determinierten Schmerzen. Die biographische Anamnese wird unter sys­temi­schen Gesichtspunkten erhoben:

  • Welche Einflussfaktoren wirken sich disponierend, aus­lösend und stabilisierend auf die Schmerzen aus?
  • Wie stark ist der Grad der Beeinträchtigung?
  • Welche eigenen Bewältigungsstrategien hat der Patient entwickelt?
  • Welche eigenen Erklärungsmodelle hat der Patient?
  • Welche „Funktion“ hat das Symptom Schmerz im sozia­len System?
  • Wie gehen wichtige Bezugspersonen und Beziehungs­partner damit um?
  • Wie gestaltet sich das Interaktionsverhalten des Patien­ten?

Bereits im Erstgespräch wird aber auch auf die Verän­derbarkeit hingewiesen. Im weiteren Verlauf wird der Patient sehr aktiv in die Gestaltung seines Therapieplanes einbezogen.

Behandlung

Bei Patienten mit einer somatoformen Schmerzstörung stellt die Psychotherapie die Therapie der ersten Wahl dar, die durch entspannende und aktivierende Strategien der Schmerzbewältigung ergänzt wird.
Je nach Motivation, innerer Befindlichkeit und Intro­spektionsfähigkeit nimmt der Patient an der Psycho­thera­piegruppe der Klinik teil. Dies erweist sich im Sinne der „Psychisierung“ des Schmerzes und der Bewusstwerdung von Konflikten als sehr hilfreich.

Alle Schmerzpatienten nehmen an der Schmerzgruppe teil. Sie werden angehalten, für max. 14 Tage ein Schmerz­ta­gebuch zu führen, das anschließend durch ein Emotions­tagebuch ersetzt wird. Multifaktorielle Erklä­rungs­ansätze zur Schmerzentstehung werden ermittelt und damit dem somatosensorischen Modell vieler Patien­ten entgegengewirkt. Es werden neue und aktive Bewältigungsstrategien entwickelt und geübt, wobei die Ressourcen der Patienten individueller Ausgangspunkt sind. Hierdurch wird entscheidend die eigene Selbst­wirk­samkeit-Überzeugung gestärkt. „Hausaufgaben“ zum Trans­­­fer des Erlernten in Alltagssituationen, kognitive Um­­attri­butierung von „Schmerzfreiheit“ in „verminderte Beein­­trächtigung“, die Auseinandersetzung mit dem The­ma „Angst vor Veränderung“ und Stärkung aller An­sätze von Eigen­­aktivitäten kommen hinzu.

Die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson gehört zu den bewährten Grundlagen der Schmerztherapie; die Lösung bestehender Muskelverspannungen, die sensorische Differenzierung zwischen An- und Ent­span­nungsempfindungen und die Erhöhung der Schmerz­schwelle durch Entwicklung eines angenehmen Kör­pergefühls machen diese Methode so effektiv. Zusätzlich werden gezielt hypnotherapeutische Schmerzformeln ver­wendet. Im Rahmen der Physiotherapie werden Rücken­schule, Wirbelsäulengymnastik, Massagen, Bäder und Packungen je nach Schmerzlokalisation eingesetzt. Neben der Muskelentspannung geht es um die Einübung neuer Bewegungsmuster, die Behebung schmerzbedingter Bewe­gungs­einschränkungen und die Verbesserung der Körper­wahr­nehmung.

Je nach Motivation und Bereitschaft des Patienten wird Akupunktur oder Akupressur zur Ergänzung der physio­therapeutischen Maßnahmen verwendet. Die Zilgrei­be­hand­lung als krankengymnastische Übungsbehandlung eignet sich gut zur Schmerzkontrolle. Sie besteht aus ein­fachen Übungsteilen, die dem Patienten eine aktive Schmerz­­beeinflussung ermöglichen und sich auch gut zuhause weiterführen lassen.

Pharmakotherapie

Ein ernst zu nehmendes Problem bei Schmerzpatienten ist die Gefahr eines latenten/manifesten Medikamenten-missbrauchs; der im Einzelfall notwendige Medikamen­tenentzug stellt hohe Anforderungen an die Behandlung und den Patienten und ist durch intensive therapeutische Begleitung zu flankieren, in die auch das Umfeld des Patien­ten einbezogen sein muss.

Analgetika sind die wichtigste Substanzgruppe, die der Schmerzkontrolle dient. Es gilt der Grundsatz, nur wirk­same Analgetika in wirksamer Dosierung zu verordnen; in der Regel empfiehlt sich ein festes Applikationsintervall zur Schmerzprophylaxe.

Die Sensibilisierung und das Bewusstwerden für psy­chi­sche Konflikte und psychosoziale Probleme, die mit dem chronischen Schmerzsyndrom abgewehrt wurden, kann zu ernsten depressiven Verstimmungen führen. Die Gruppe der Antidepressiva (trizyklische) wirkt nicht nur gezielt stimmungsaufhellend, sondern wirkt hierüber auch indi­rekt schmerzreduzierend.

Zum Beispiel -Familie S.

Aufgenommen wird eine 39-jährige türkische Patientin mit einem Kind. Sie klagt über chronische Schmerzen im HWS- und LWS-Be­reich, die in Arme und Hände ausstrahlen. Seit Jahren leidet sie auch un­ter Kopfschmerzen und Schwindelzuständen, völliger Erschöpfung, Müdig­­keit und Kraftlosigkeit. Außerdem hat sie Schlafstörungen.

Anamnestisch stellt sich zur Vorgeschichte heraus, dass die Patientin seit 20 Jahren verheiratet ist, fünf Kinder zu versorgen hat und halb­tags arbeitet. Seit zwei Jahren hat sie zunehmend Eheprobleme sowie Erzie­hungs­probleme mit den älteren Kindern. Sie kann aber keinerlei Zusam­menhang zu ihren Beschwerden herstellen.

Häufige Arztkontakte ergaben folgende Diagnosen: Belastungs­reaktion mit latenter Suizidalität (Psychiater), Angst- und Panikstörung mit Carcino­phobie (Neurologe), chronisches Wirbelsäulensyndrom (Ortho­päde).

Diagnostisch wurden u.a. EEG, MER des Schädels, Dopplersonographie der Carotiden und mehrere Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule eingesetzt. Diese Symptomatik führte darüber hinaus zu einem mani­festen Schmerzmittelabusus.

Bereits im Aufnahmegespräch fällt eine deutliche Depressivität auf. In psychotherapeutischen Einzelgesprächen konnte sehr schnell ein Zusammenhang zwischen dem körperlichen Befinden und den häuslichen Konflikten erarbeitet werden. Sowohl im Erziehungs­verhalten als auch in der Beziehung des Ehepaares untereinander gab es deutliche Konflikte, so dass der Ehemann der Patientin zusätzlich zu Paargesprächen in die Klinik eingeladen wurde. In diesen Gesprächen wurde deutlich, dass für das Paar durchaus eine tragfähige Basis vorhanden war, andererseits aber völlig frustrane Kommunikationsmuster und gegenseitige Ent­täuschungen zu einer angespannten familiären Situation geführt haben. Es gelang, überhaupt wieder ein konstruktives Gespräch in Gang zu bringen, in dem Themen wie „unterschiedliche Erziehungsstile“ und „die Möglichkeiten, wieder an einem Strang zu ziehen“ angesprochen werden konnten. Darüber hinaus gelang es, die unterschiedlichen Wege, „als Paar Gemeinsamkeiten zu entwickeln“, nach Jahren erstmalig wieder zu thematisieren.

Die Patientin nahm an der indikativen Schmerzgruppe u.a. mit dem Ziel teil, wieder Freude am Leben zu entdecken und „etwas für sich zu tun“. Ein intensives balneophysikalisches Programm ein­schließlich einer speziellen Schmerztherapie (nach Zilgrei) besserte die Beschwerden deutlich; in der Kunsttherapie entdeckte sie nonverbale Ausdrucksmöglichkeiten für ihre Gefühle; im autogenen Training lernte sie, sich aktiv zu entspannen, und sie nahm an einem vielfältigen und aktivierenden Bewegungsprogramm teil. Zur Verbesserung der „Eltern-Kind-Interaktion“ verordneten wir ein gemeinsames – für Mutter und Kind – Psychomotoriktraining.

Bei der Entlassung berichtete die Patientin, dass es ihr deutlich besser gehe, sie keine Schmerzen mehr verspüre – Schmerzmedikamente wurden im Verlauf der Behandlung nur zweimal benötigt –, und sie wieder mit einer neuen Perspektive in die Zukunft blicke. Auch nach unserer Einschätzung wirkte sie stimmungsmäßig deutlich aufgehellt.

Wir vermittelten für die ambulante Nachbehandlung die Anbindung an eine Erziehungsberatungsstelle und psychotherapeutische Paar­gespräche, die in größeren Abständen stattfinden sollten.